Traumatske povrede zuba – Avulzija

1. DEFINICIJA I EPIDEMIOLOGIJA AVULZIJE ZUBA

    Avulzija je česta traumatska ozljeda pri čemu dolazi do izbijanja jednog ili većeg broja zuba uslijed djelovanja sile na zub/zube.

    Strukturalni periodontni ligament, koji okružuje rastući ili već iznikli zub, pogoduje njegovoj potpunoj avulziji ( izbijanju).Odnos ozljeda maksilarnih sjekutića prema mandibularnim sjekutićima iznosi oko 10:1!

2. POSTUPAK SA IZBIJENIM ZUBOM

     Vrijeme koje zub provede izvan alveole bitan je faktor uspjeha replantacije. Što je zub kraći vremenski period izvan alveole, to je vjerovatnoća za uspjeh reimplantacije veća. Prilikom avulzije dolazi do kidanja periodontalnog ligamenta. Dio ostaje u alveoli, a dio na korijenu zuba. Najbolje je zub odmah vratiti u alveolu ukoliko postoje uvjeti za to. Ukoliko je zub kontaminiran, potrebno ga je isprati pod mlazom tekuće vode. Ne preporučuje se upotreba dezinficijensa ili kaustičnih sredstava, jer se time uništava periodontalni ligament. Kontraindicirano je čišćenje korijena struganjem, jer tim postupkom uklanjamo periodontalni ligament i povećava se mogućnost nastanka ankiloze i resorpcije.

    Transport izbijenog zuba

    Alveola izbijenog zuba je najbolji medij za transport do najbliže ordinacije.

    Ako se zub transportira ekstraoralno, najbolji medij za čuvanje zuba izvan alveole su fiziološka otopina, slina i mlijeko., a mediji koji jako oštećuju površinu zuba su: obična voda, alkohol, otopina antibiotika i držanje avulziranog ( izbijenog) zuba u suhoj maramici.

    U nekim situacijama poželjno je telefonski obavijestiti ordinaciju i stomatologa prije dolaska
u ordinaciju što značajno utječe na ishod terapije.

    (Uputstvo odrasloj osobi o postupku prije dolaska u ordinaciju: Izbijeni zub se ispere 10 sekundi pod mlazom hladne vode i vrati u alveolu, a pacijent zagrize u maramicu do dolaska u ordinaciju. Ako se reimplantacija ne može učiniti, preporuča se staviti zub u usta, slinu ( pljuvačku) ili mlijeko.

    Priprema izbijenog zuba za reimplantaciju

    Izbijeni zub se prima isključivo za krunicu da bi se spriječile ozlijede periodontalnog ligamenta. Prije reimplantacije zub se stavi u fiziološku otopinu, a ako postoji vidljiva kontaminacija površine korijena ista se ispere mlazom fiziološke otopine.

    Priprema alveole

    U slučaju da nema dodatnih oštećenja u smislu frakture alveolarne kosti ili laceracije mekog tkiva, postupak je sljedeći. Iz prazne alveole odstrani se ugrušak krvi ili strano tijelo ukoliko ih ima. Ako je prisutna bol, poželjno je dati anesteziju da bi smo mogli mirnije raditi. Gazom namočenom u fiziološku otopinu nježnim pokretima očistimo gingivu u području avulziranog zuba. Kiretažu trebamo izbjegavati jer tako oštećujemo periodontalni ligament koji nam je potreban za učvršćivanje zuba.

    Repozicija i fiksacija

    Nakon što je zub pripremljen stavlja se u alveolu laganim pritiskom prstiju. Kada je zub postavljen u približno pravilan položaj u svoju alveolu iz koje je avulziran, treba zub čvrsto pritisnuti, jer je prilikom izbijanja zuba došlo do širenja prostora. Ovo pomaže sprečavanju nastanka periodontalnog defekta. Da bismo zub stabilizirali i spriječili odskočnu ekstruziju, pacijent treba zagristi u rolnicu stančevine 15.20 minuta.

    Nakon toga pristupa se fiksaciji zuba. U tu svrhu koriste se razni splintovi. Najčežće korišteni su: žičano-kompzitni splint (meni lično najprihvatljiviji), fleksibilni akrilatni i kompozitni interaproksimalni. Zahtjevi za idealan splint su:

        – lako i jednostavno postavljanje
        – mora osigurati privremenu stabilizaciju za reimplantiran/e zub/e sve dok se ne postigne ponovno učvršćivanje
        – periodontalnog ligamenta
        – treba biti higijenski dizajniran tako da se može kvalitetno održavati higijena
        – treba omogućiti pristup lingvalnoj plohi zbog endodonske terapije i testiranje vitaliteta tamo gdje je to neophodno
        – reimplantiran zub se ne smije ostaviti u traumatskoj okluziji
        – da je jednostavan za skidanje

    Žičano-kompzitni splint

    Ovaj splint je pogodan ako su susjedni zubi zdravi i čvrsti. Način postavljanja je sljedeći: Očistimo i osućimo reponirani zub i susjedne zube nastojeći da radno polje bude maksimalno suho. Zatim se jetkaju labijalne plohe zuba na koje planiramo postaviti splint. Pokreti oko reponiranih zuba trebaju biti blagi da ne dođe do pomicanja zuba. Na jetkane površine nanosi se kompozit. Pripremljeni žičani luk, koji zahvaća najmanje po jedan susjedni zub ( poželjno je dva ), lijepi se kompzitom za zube. Nakon modeliranja kompozita, vodeći računa da aproksimalne plohe ostanu slobodne, on se polimerizira.

    Akrilatni splint

    U slučaju kad nedostaju susjedni zubi izbor je najčešće akrilatni splint. On se izrađuje nakon uzimanja otiska alginatom u zubotehničkom laboratoriju. On se cementira na zube.

    Interaproksimalni kompozitni splint

    Jednostavan za izradu i brzo se postavlja. Kad su zubi reponirani, jetkaju se aproksimalne plohe susjednih zuba. Na jetkane plohe nanosi se kompozit i polimerizira. Dosta je nesigura i dolazi u obzir samo ako su susjedni zubi intaktni.

    Vrijeme trajanja fiksacije

    Period fiksacije mora biti dovoljno dug da bi se omogućilo ponovno učvršćivanje vlakana periodontalnog ligamenta. To je period od oko dvije sedmice. Duži period fiksacije povećava mogućnost ankioloze. Ukoliko je prilikom avulzije došlo do fraktura alveolarne kosti, period fiksacije se produžava kako bi se omogućilo zarastanje alveolarne kosti. Za vrijeme fiksacije pacijentu se preporučuje konzumacija mekše i kašaste hrane, te apstinencija od igre i sporta. Obavezna je antitetanusna terapija te u određenim slučajevima ( infekcija) ordinira se antibiotska terapija.

    3. ENDODONSKI TRETMA IZBIJENOG ZUBA

    Endodonski tretman izbijenog zuba zavisi o nekoliko faktora. Najvažniji su vrijeme koje je zub proveo izvan alveole i stupanj razvoja korijena.

    Zub sa nezavršenim razvojem korijena

    Kod zuba sa nezavršenim rastom korijena moguća je revaskularizacija pulpe ukoliko zub nije bio izvan alveole duže od 2 sata. Ako je to vrijeme do 30 minuta sasvim vjerojatno će doći do revaskularizacije i završetka rasta korijena, uz pretpostavku da je reimplantacija urađena korektno.

    Ukoliko ne dođe do revaskularizacije pulpe, dolazi do zaustavljanja razvoja korijena uz obliteraciju zubnog / korijenskog kanala ili ploriferacije kosti unutar pulpne komore. Potrebno je kontrolirati vitalitet pulpe. Ukoliko zub ne reagira na električne ili termičke podražaje, potrebno je napraviti rtg snimak da bi se utvrdilo stanje korijena i korijenskog dijela pulpe. Ukoliko je zub izvan alveole više od 2 sata, tada se ne može očekivati revaskularizacija i obavezan je endodonski tretmen. Postavlja se pitanje:” Kad započeti endodonski tretman”? Prije ili poslije repozicije. Danas preovladava mišljenje da je tretman bolje odložiti, tj. uraditi poslije repozicije! Time se omogućuje početak zacjeljivanja periodontalnog ligamenta prije uvođenja medikamenta u korijenski kanal. Ukoliko se radi endodonski tretman, koriste se meke paste koje ne stvrdnjavaju na bazi Ca(OH)2-calasept.

    Postupak rada: Nakon odstranjenja ostataka pulpe iz korijenskog kanala, kanal se puni mekom pastom na bazi CaOH2 te se privremeno zatvori. Takav postupak se ponavlja svakih , oko 6 tjedana dok ne dođe do apeksifikacije.

    Zub sa završenim rastom korijena

    Ukoliko je izbijeni zub sa završenim rastom korijena, tada se ne očekuje revaskularizacija pulpe nakon reimplantacije. I u tom slučaju je vrijeme koje zub provede izvan alveole veoma bitan faktor krajnjeg uspjeha terapije. Ukoliko je to vrijeme manje od 2 sata, tada je najbitnije zub đto prije reimplantirati i tako sačuvati periodontalni ligament vitalnim. Endodonski tretman se odlaže za 2-3 tjedna. Kod zuba koji su proveli izvan alveole preko 2 sata, postavlja se pitanje da li endodonski tretman učiniti prije repozicije zuba, neposredno poslije reimplantacije ili također 2-3 tjedna poslije reimplantacije. Neki autori, Coccian preporučuje tretman prije reimplantacije čime se smanjuje upalna resorpcija.. Andreasen pak tvrdi da se to može izbjeći uklanjanjem nekrotičnog tkiva 2-3 tjedna nakon reimplantacije., čišćenjem kanala i njegovim punjenjem pastom na bazi CaOH2.On to opravdava činjenicom da se upalni proces vrlo rijetko javlja prije 3 tjedna.Isti autor tvrdi da CaOH2 stavljen unutar kanala u vrijeme reimplantacije ulazi u periodontalni prostor i stimulira cementocite ( indukcijska reakcija ) povećavajući mogućnost ankiloze korijena.

    Periodontalni ligament ima bolje mogućnosti za ponovno učvršćivanje za alveolarnu kost ako tkivo oko apeksa nije stimulirano CaOH2. Ako smo se odlučili za endodonski tretman nakon 2-3 tjedna nakon reimplantacije, postupak je sljedeći: Sa lingvalne strane trepaniramo reimplantirani zub/e i pristupimo momori pulpe i korijenskom kanalu. Nakon ekstirpacije nekrotične pulpe i čišćenja korijenskog kanala isperemo kanal uobičajenim sredstvima i isti posušimo. Tako pripremljen kanal puni se s CaOH2. Ulaz u kanal privremeno zatvorimo. Potrebna je redovita rtg kontrola. Ukoliko nakon 6 mjeseci nema znakova resorpcije korijena, pristupa se definitivnom punjenju korijenskog kanala i stavljanje ispuna. Upotreba paste na bazi CaOH2 smatra senajznačajnijim napretkom u razvoju i velikom procentu uspješnih reimplantacija..

    Pozitivni učinci upotrebe CaOH2 su:

            – limitira utjecaj zaostalih nekrotičnih tkiva koja ostaju u kanalu korijena čineći ih neškodljivim na više fizioloških načina nego drugi medikamenti kao što je formokrezol i dr.
            – sprečava resorpciju promjenom kiselih uvjeta, koji uništavaju tvrdo tkivo, u alkalne koji pospješuju stvaranje tvrdog tkiva.

    4. NAČIN CIJELJENJA POSLIJE REIMPLANTACIJE ZUBA

    Cijeljenje sa normalnim periodontalnim ligamentom. Nakon reimplantacije dolazi do formiranja koaguluma između dva dijela oštećenog periodontalnog ligamenta. Odmah nakon toga opaža se proliferacija stanica vezivnog tkiva i za 3-4 dana je pukotina u periodontalnom ligamentu obliterirana mladim vezivnim tkivom. Nakon tjedan dana je linija puknuća zacijelila i kolagena vlakna se protežu od površine cementa do alveolarne kosti. Ovaj tip cijeljenja karekteriziran je potpunim oporavkom periodontalnog ligamenta. Ponekad na površini korijena nastaju male resorptivne lakune reparirane novim cementom. Ovo stanje se naziva povišena resorpcija. Za razliku od drugih resorpcija, površina resorpcije se sama ograničava i spontano popravlja novim cementom. Na rtg snimku se vidi normalan periodontalni prostor. Zbog svoje male resorptivne lakune obično nisu vidljive na rtg snimku.

    Cijeljenje ankilozom. Ankiloza predstavlja srastanje alveolarne kosti i površine
korijena zuba. Histološki može biti dokazano dva tjedna nakon reimplantacije.
Na mjesto oštećenog periodontalnog ligamenta iz susjedne kosti urastaju stanice
koštane srži. Te stanice imaju osteogeni potencijal i kao posljedica toga se razvija
ankiloza. Moguće je razlikovati progresivnu i prolaznu ankilozu. Progresiva
postupno resorbira cijeli korijen, dok prolazna biva resorbirana normalnim
periodontalnim ligamentom iz susjednog područja. Na rtg snimci nalaz za
ankilozu je karakteriziran gubljenjem normalnog periodontalnog prostora i
kontinuiranim popunjavanjem zubnih tkiva s kosti. Takav nalaz moguće je
prepoznati 2 mjeseca nakon reimplantacije i najčešće je u apikalnoj trećini
korijena.

    Upalna resorpcija. Ova resorpcija je histološki karekterizirana s kuglastim
arealima resorpcije u cementu i dentinu povezanim s upalnim promjenama u
susjednom periodontalnom tkivu. Ovaj tip resorpcije uzrokovan je širenjem
upalnih produkata ili uzročnika iz pulpe do periodontalnog tkiva putem
dentinskih kanalića, a katakteriziran je nakupljanjem granulacijskog tkiva u
područje resorptivnih defekata. Resorptivni proces ponekad može biti jako brz,
npr. Za manje od nekoliko mjeseci korijen može u cijelosti biti potpuno
resorbiran. Upalna resorpcija je naročito česta u dobnoj skupini od 6 do 7
godina.U starijim dobnim skupinama resorptivni proces se odvija mnogo
sporije. Na rtg snimku vidi se kontinuirana resorpcija korijena s posljedičnim
prosvjetljenjem u tom području. Prvi znakovi mogu se otkriti 2 tjedna nakon
reimplantacije i obično se javljaju u apikalnoj trećini korijena. Kliničko
ispitivanje pokazuje da je reimplantirani zub klimav i ekstrudiran u odnosu na
zdrave zube te perkutorno osjetljiv.

    5. KRITERIJI USPJEHA REIMPLANTACIJE

    Uspjeh reimplantacije može se procijeniti na osnovu nekoliko kriterija:

            1. Zub mora biti fiksiran na svom mjestu bez rezidualne upale.
            2. Ne rtg snimku ne smije biti tragova patološkog stanja, lamina dura mora biti normalno konfigurirana.
            3. Gingiva treba prirasti u roku od 2-3 tjedna, dubina džepova mora biti u fiziološkim granicama. Kontura gingive i njena boja trebaju biti normalni.

    Reimplantacija zuba nakon traume je novija tehnika..

    Postoje određene dvojbe u rješavanju pojedinih faza rada. To je naročito izraženo kod endodontske obrade i punjenja kanala sa CaOH2. Dvojba da li odstraniti pulpu prije ili poslije reimplantacije svakako ovisi o ekstraoralnom vremenu. Ako je to vrijeme duže od 2 sata pulpa se može odstraniti u fazi reimplantacije ili najduže 2 tjedna nakon zahvata. Sa tim se slaže većina autora.

    Nesuglasice su prisutne i po pitanju opravdanosti resekcije korijena zuba i zatvaranja apikalnog otvora gutaperkom ili nekim drugim materijalom. Pristalice ovakvog postupka pravdaju to tvrdnjom da CaOH2, ako dođe u periapikalni prostor, pobuđuje reakciju cementocita povećavajući time mogućnost nastanka ankiloze. Autori koji se ne slažu sa ovakvim postupkom navode potrbu komunikacije periapikalnok prostora i korijenskog kanala punjenog sa CaOH2 , jer se na taj način prevenira resorpcija. Takav stav smatramo opravdanim.

    Što se tiče ekstraoralnog vremena, tu nema dvojbi. Većina autora se slaže da je to najbitniji faktor za uspjeh, što je dokazanao u praksi i eksperimentalno.

    Neki autori osporavaju važnost očuvanja periodontalnog ligamenta, no eksperimentalno je dokazano da i avitalni periodontalni ligament znatno usporava resorpciju korijena.

    Još jedna dvojba odnosi se na upotrebu fluorida u prereimplantacijskom postupku. Smatra se opravdanom naročito kod zuba sa dužim ekstraoralnim vremenom.

    Izbijanje zuba je traumatsko iskustvo za pacijenta. Reimplantacija je često psihološke vrijednosti, jer umanjuje traumatski učinak nezgode. Pacijentu ipak treba objasniti mogućnost eventualnog gubitka zuba. Klinička vrijednost uspješne reimplantacije očituje se u prolongiranju retencije koja će poboljšati estetski izgled , oblik i integritet luka, te žvakanje i izgovor. Uporabom CaOH2 kod avulziranih zuba znatno je povećan postotak uspješnosti reimplantacije. Ukratko, reimplantacija zuba je praktična tehnika , znanstveno valorizirana sa mnogo pozitivnih indikacija i velikom vrijednošću za pacijenta.

    Niz faktora utječe na uspjeh reimplantacije. Što je kraće ekstraoralno vrijeme, adekvatan transport avulziranog zuba te očuvanje periodontalnog ligamenta, šanse za uspješnost reimplantacije se povečavaju.

    U prevenciji resorpcije najznačajnijim napretkom smatra se upotreba CaOH2 za pinjenje korijenskog kanala koji se koristi kao privremeno šestomjesečno punjenje.

    Imobilizacija splintom koji omogućuje lagane fiziološke pokrete zuba, sljedeći je faktor važan za uspjeh reimplantacije.Treba voditi računa da ona ne traje duže od 2 tjedna.

    Antitetnus profilaksa se obavezno provodi, dok je antibiotska terapija indicirana samo u slučaju upalnog procesa.

Za preuzimanje kompletnog teksta kliknite ovdje